Увеличение прикрепленной десны

Давидян А.Л., главный врач клиники “AVRORA” Современные Стоматологические Технологии


Наличие адекватной зоны кератинизированной прикрепленной десны (КПД) является одним из ключевых условий стабильности пародонта.

Данный фактор также необходим для длительного функционирования реставраций и предотвращения возникновения рецессии и связанных с этим осложнений, особенно в области краевого прилегания пломб и коронок.

Несмотря на продолжающуюся дискуссию о «достаточном» количестве кератинизированной прикрепленной десны и отсутствие общепринятых стандартов, большинство авторов считают, что в области зубов достаточно полоски шириной не менее 2 мм, а в области зубов с пришеечными реставрациями (включая коронки и пломбы) и имплантатов достаточно 3–4 мм. Необходимо отметить, что в некоторых исследованиях демонстрируется стабильность десневого края и при предельно малом количестве КПД, а то и вовсе при ее отсутствии. Однако, по-видимому, данный вывод справедлив лишь в отношении интактных зубов и пародонта.

Определение количества прикрепленной кератинизированной десны проводят при помощи простого и доступного метода. При горизонтальном размещении пародонтологического зонда на слизистой и продвижении его в корональном направлении на границе прикрепленной и подвижной слизистых образуется валик. Расстояние от проекции дна десневой бороздки или кармана до корональной границы образовавшегося валика соответствует ширине зоны кератинизированной прикрепленной десны. Полученный показатель заносят в пародонтологическую карту. При недостаточном количестве КПД, а также для обеспечения положительного прогноза пародонтологического и реставрационного лечения необходимо оценить стабильность уровня десневого края и провести увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны. Для этих целей могут быть использованы следующие вмешательства: коронально смещенный лоскут, латерально смещенный лоскут на ножке, двойной сосочковый лоскут, свободный десневой трансплантат, свободный субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, направленная тканевая регенерация. Указанные методы демонстрируют различную эффективность и имеют различную сложность исполнения.

При рациональном и своевременном планировании реставрационного лечения, в том числе и с использованием дентальных имплантатов, возможно применение относительно простых и эффективных методов увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны. Обычно для этих целей используют метод латерально или коронально смещенного лоскута. В то время как после завершения реставрационного лечения и в ряде сложных клинических случаев возникает необходимость использования более сложных методов, требующих значительных навыков и очень высокой квалификации специалиста. Наибольшее внимание заслуживают применение пересадки свободного десневого трансплантата и свободного субэпителиального трансплантата. В обоих случаях увеличение прикрепленной десны в качестве донорского участка в подавляющем большинстве случаев используется область твердого неба. Несмотря на то, что при применении всех перечисленных методов достигаются идентичные цели, использование последнего в значительной степени расширяет возможности пародонтолога.

Выбор других методов, зачастую, бывает ограничен неблагоприятными анатомическими условиями, отсутствием достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны, опасностью возникновения рецессии в области соседних зубов и другими осложнениями. Во многих случаях проведение пародонтологического вмешательства на слизистой подразумевает и требует адекватного донорского участка. Подобное ограничение неактуально лишь при использовании соединительнотканного субэпителиального трансплантата. Упомянутый метод можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с большинством из перечисленных выше. Значительно повышается эффективность применения двойного сосочкового(Harris) и коронально смещенного(Nelson) лоскутов при устранении рецессии в комбинации с соединительнотканным трансплантатом.

Необходимо также учесть, что ограничения для применения соединительнотканного трансплантата минимальны и в большинстве случаев устранимы. Безусловно, успешное выполнение этого вмешательства требует грамотного клинического планирования, высокой квалификации и опыта оператора, а также наличия качественного инструментария.

Учитывая высокую эффективность и отсутствие серьезных противопоказаний и осложнений, пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТ) рассматривается большинством авторов в качестве метода первого выбора для устранения рецессии и увеличения зоны КПД. В настоящее время именно использование ССТ признано «золотым стандартом» для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и устранения рецессий. В силу этого предложенные относительно недавно методы сравниваются по эффективности и экономичности с указанным. Так применение направленной тканевой регенерации и использование неклеточных дермальных имплантатов (например, Аллодерма и Тутогена) сильно уступают соединительнотканному трансплантату по эффективности. Кроме того, дермальные имплантаты не предназначены для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны, поскольку сам материал не определяет характеристик формирующегося над ним эпителия. Причем производители среди преимуществ таких материалов указывают только на устранение дискомфорта пациента, связанного с отсутствием донорского участка.

Существующие критерии успеха позволяют адекватно и объективно оценить эффективность проведенного вмешательства. Они включают увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны, отсутствие фактурных и цветовых различий между областью пересадки и прилегающими участками, полное устранение рецессии, отсутствие карманов при зондировании и устранение гиперестезии.

Материалы и методы

Мы использовали трансплантацию соединительнотканного трансплантата для устранения рецессии и (или) увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны в области зубов и имплантатов. Показаниями к устранению рецессии были жалобы на гиперестезию и косметический дефект. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны проводили с целью стабилизации маргинальной десны в области планируемых или установленных реставраций, а также в случаях отсутствия достаточной зоны КПД в области имплантатов. Пересадку ССТ применяли также для увеличения объема мягких тканей и создания эстетичного контура десны в области имплантатов.

В зоне-реципиенте в большинстве случаев формировали расщепленный слизистый лоскут, который на наш взгляд имеет ряд преимуществ по сравнению с полнослойным (слизисто-надкостничным), среди которых следует отметить двухстороннее кровоснабжение и перфузию плазмы пересаженного трансплантата и уменьшение травматизма.

Рабочий разрез производили на уровне цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) в области межзубных промежутков по касательной к длинной оси зуба и продолжали в области рецессий как внутренний бороздковый. Для проведения разрезов использовали лезвия № 15 или15С (Hu-Friedy). При необходимости коронального смещения слизистого лоскута производили послабляющие разрезы, и отслаивали лоскут на достаточный для мобилизации уровень.

Перед формированием или непосредственно после откидывания лоскута в зоне-реципиенте обнаженный дентин и цемент корня обрабатывали тетрациклиновой кашицей в течение 3–5 минут. Указанная манипуляция приводит к эффективному очищению и детоксикации дентина, высвобождению коллагеновых волокн и предоставляет дополнительные преимущества.

Забор трансплантата производили на небе на стороне вмешательства после предварительной инфильтрации донорского участка анестетиком, предпочтительно без содержания вазоконстриктора. Мы использовали трансплантаты с эпителиальным участком вдоль границы или без такового, в зависимости от цели проводимого вмешательства. Так для увеличения объема мягких тканей в области имплантатов чаще использовали лишенный эпителия ССТ. При устранении рецессии или увеличения зоны КПД ССТ включал выраженный в разной степени эпителиальный участок.

Предпочтение отдавали методике получения трансплантата с помощью двух параллельных разрезов на небе, медиальнее второго моляра. При этом трансплантат отделяли без проведения послабляющих разрезов, что позволяло улучшить заживление донорского участка в послеоперационном периоде.

Трансплантат помещали в принимающую область, адаптировали и ушивали рану. При наложении швов использовали метод поочередного или одновременного сшивания трансплантата и слизистого лоскута. Предпочтение отдавалось шовному материалу Гор-Текс (L.A. Gore). При ушивании использовали одиночный обвивной, простой узловой, перекрестный узловой и слизисто-надкостничный швы. Донорский участок ушивали с помощью перекрестных матрацных швов.

В послеоперационном периоде назначали холодные компрессы на кожу лица в области пересадки и полоскание 0,12%-ным хлоргексидинсодержащим раствором Перидекс (Peridex, Omni).

В большинстве случаев швы снимали на 10–12 сутки после операции. Успех операции оценивали через 12 дней, 1 месяц и 3 месяца по следующим критериям:

  1. Отсутствие некроза трансплантата и слизистого лоскута донорского участка.
  2. Отсутствие возникновения рецессии в области прилегающих зубов.
  3. Отсутствие рубцовых изменений в донорской области и участке трансплантации.
  4. Возникновение нового прикрепления и наличие карманов глубиной не более 2 мм.
  5. Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.
  6. Устранение гиперестезии.
  7. Устранение визуализации шейки имплантата или края абатмента.
  8. Устранение рецессии до уровня ЦЭС.

Результаты

Пересадку ССТ применяли в 126 случаях, в 43 из них операции по устранению рецессии и увеличению зоны прикрепленной кератинезированной десны проводили в области зубов. В большинстве случаев устранялись множественные рецессии. В двух случаях на ранних этапах возник некроз трансплантата, связанный, на наш взгляд, с неадекватной подготовкой принимающего ложа. В остальных случаях заживление проходило нормально и привело к полному или частичному закрытию рецессии.)

Применение ССТ в области имплантатов оказалось еще более эффективным. Пересадка соединительнотканного трансплантата в области 83 имплантатов во всех случаях прошла успешно. В одном случае возникла рецессия в области соседнего имплантата, из-за недостаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны в прилегающем участке. Это осложнение может быть устранено повторной пересадкой ССТ, однако в период реабилитации может возникнуть спонтанное устранение рецессии, что известно как феномен «наползающего» прикрепления. В трех случаях не удалось полностью скрыть металлический край и устранить косметический недостаток. Следует отметить, что подобная ситуация часто возникает при циркулярном обнажении шейки имплантата.

Увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны удалось добиться во всех случаях. Через одну неделю после операции у большинства пациентов отсутствовали жалобы на дискомфорт в области неба.

Таким образом, приживление ССТ прошло успешно в 98,4% случаев, рецессия в прилегающих областях возникла в 0,8% случаях, в 100% случаев произошло увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны. Других осложнений не возникало. При осмотре через 3 месяца полное устранение рецессии произошло в 76% случаев. В остальных случаях было достигнуто устранение значительной части рецессии. Об окончательном результате можно судить через 1 год после операции, поскольку именно к этому периоду происходит полная ремоделировка тканей и возможно возникновение “наползающего” прикрепления.

Клинический случай

Пациентка 34 лет направлена лечащим стоматологом для консультации после проведенной установки имплантатов на нижней челюсти. Пациентку беспокоили периодические боли ноющего характера в области имплантатов. Установка имплантатов в области 45, 46, 47 была проведена более месяца назад. После первичного заживления возникли боли, усиливающиеся после принятия пищи и при напряженной мимической деятельности. Рентгенологические данные свидетельствовали об отсутствии деструктивных изменений и допустимом уровне резорбции костной ткани. На всех имплантатах к моменту осмотра были установлены заживляющие колпачки (формирователи десневой манжеты). Ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны определили с использованием теста «валика». КПД полностью отсутствовала в области двух имплантатов 45, 46. Кроме того, имелась рецессия десны и обнажение шейки в области указанных имплантатов (рис. 1).

Учитывая недостаток кератинизированной прикрепленной десны, неблагоприятный прогноз стабильности краевой десны и косметический дефект, а также болезненность, вызванную натяжением слизистой и травмой маргинальной десны, была предложена пересадка ССТ.

После проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии был сформирован слизистый лоскут. Рабочий разрез проходил на уровне апикального края десны. В медиальном участке провели послабляющий разрез. Формирование слизистого лоскута позволяет минимизировать или вовсе исключить травму вестибулярной кортикальной пластины, что снижает вероятность резорбции костной ткани, которая обычно возникает после формирования полнослойного лоскута.

С соответствующей стороны твердого неба в проекции 16–13 зубов был получен трансплантат длиной 12 мм, шириной 6 мм и толщиной 1,5 мм. При этом в основном соединительнотканный трансплантат включал и эпителиальный участок, т.к. планировалось апикальное смещение лоскута принимающего ложа, с целью увеличения глубины преддверия рта в области трансплантации.

Рану в донорском участке не ушивали в виду того, что был достигнут удовлетворительный гемостаз.

ССТ с эпителиальным участком после незначительного выравнивания краев установили в области подготовленного принимающего ложа. Одиночными перекрестными узловыми швами трансплантат фиксировали в корональной части к слизистой между формирователями десны и обвивными швами вокруг формирователей. Слизистый лоскут сместили апикально и фиксировали одновременно с субэпителиальным участком трансплантата к подслизистому слою и надкостнице горизонтальными матрацными швами. В области послабляющего разреза наложены простые узловые швы.

Были даны послеоперационные рекомендации, назначены холод и полоскания Перидексом. Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые дни возник незначительный отек мягких тканей. Швы сняты через 10 дней.

При осмотре через 1 месяц выявлены значительное увеличение кератинизированной прикрепленной десны, полное устранение рецессии и визуализации шеек имплантатов. Пациентка отметила устранение болезненности, после чего была направлена к лечащему стоматологу для завершения лечения и протезирования.

Выводы

Использование пересадки ССТ является эффективным методом устранения рецессии и увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны. Данный метод открывает перед стоматологами новые возможности в достижении поставленных эстетических задач. Устранение рецессии в области зубов и имплантатов может быть успешно решено за счет тщательного планирования, правильного выбора метода лечения и проведения терапии. Хирургическое устранение рецессии и формирование нового прикрепления в большинстве случаев позволяет отказаться от симптоматического лечения, а именно от пломбирования пришеечных дефектов. Внедрение столь эффективного вмешательства как пересадка ССТ позволяет удовлетворить эстетические требования пациентов и является экономически оправданным с точки зрения и пациента, и стоматолога.

Благодарность

Автор благодарен издательскому дому «АЗБУКА» за предоставление обширной и тщательно подобранной библиотеки.

Список литературы

  1. Эдвард Коэн «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии», Азбука, 2003
  2. Питер Феди «Пародонтологическая азбука», Азбука, 2003
  3. Myron Nevins, James Mellonig “Periodontal Therapy”, Quintessence, 1998
  4. Naoshi Sato “Periodontal Surgery”, Quintessence, 2001
  5. Anthony Sclar “Soft Tissue & Esthetic Considerations in Implant Therapy”, Quintessence, 2003
  6. Jan Lindhe “Clinical Periodontology & Implant Dentistry”, Blackwell Munksgaard, 2003

Отсутствие кератинизированной прикрепленной десны. После проведения инфильтрационной анестезии недостаток КПД стал еще более очевиден. Вид донорского участка после получения трансплантата. Вид подготовленного трансплантата. Вид ушитой раны с установленным трансплантатом. Через 4 недели полностью устранена рецессия в области имплантата 45 и определяется незначительная рецессия в области имплантата 46 зуба. Через 2 месяца после пересадки ССТ. Установлены коронки, полностью устранена рецессия в области имплантатов, достигнуто значительное увеличение зоны КПД. Вид донорского участка через 2 месяца.

Вернуться к списку статей »


Источник: http://www.adt-avrora.ru/scientific_art1/



Закрыть ... [X]

Увеличение прикрепленной десны Опыт применения коллагеновых матриц для пластики мягких
Увеличение прикрепленной десны Восстановление или увеличение зоны прикрепленной десны
Увеличение прикрепленной десны Научная деятельность Стоматологическая клиника Аврора
Увеличение прикрепленной десны Проблема, связанная с количеством прикрепленной десны
Увеличение прикрепленной десны Зона кератинизированной десны вокруг имплантантов
Увеличение прикрепленной десны Использование коллагенового матрикса MUCOGRAFT для
Увеличение прикрепленной десны Dental-Revue Статьи Имплантология Операция
Увеличение прикрепленной десны 10 актуальных вопросов об имплантации зубов
Увеличение прикрепленной десны Биоревитализация лица, что это такое, проведение
Как рисовать Sub Zero из Mortal Kombat X поэтапно Купить израильскую косметику в официальном интернет магазине Маски из зелени для ухода за кожей лица в домашних условиях Петрушка для лица: действие на кожу, правила применения